Intake formulier

De intake geeft ons een goed beeld

Tijdens het eerste gesprek met de verloskundige gaan we het hebben over jouw gezondheid en de
gezondheid van je (eventuele) partner. Door het intakeformulier in te vullen voordat je naar
deze eerste afspraak komt, kunnen wij alvast een goed beeld vormen hoe we jou de beste zorg
kunnen geven.

HULP BIJ INVULLEN

    Basis informatie



    Menstruatiecyclus






    Indien dit niet uw eerste zwangerschap is, wat is/zijn de geboortedata van uw andere
    kinderen? Indien u vorige zwangerschap(pen) bij een andere verloskundigenpraktijk onder
    zorg bent geweest, zou u dan de gegevens willen opvragen en meenemen naar de
    intake-afspraak bij ons?

    Medische anamnese

























    Heb je ja beantwoord op een vraag en wil je, je vraag uitbreiden? Bv. heb je ja
    geantwoord op "Ben je wel eens geopereerd?", vertel ons dan wanneer en waarom je
    geopereerd bent.



    Familiaire anamnese








    Heb je ja beantwoord op een vraag en wil je, je vraag uitbreiden? Bv. heb je ja
    geantwoord op "Ben je wel eens geopereerd?", vertel ons dan wanneer en waarom je
    geopereerd bent.