Inschrijven

Je wilt je inschrijven bij ons? Wat leuk! Welkom!
Mogen we je een aantal vragen stellen? We gaan dan meteen voor je aan de slag.

Wat is je voor- en achternaam?

Wat is je voor- en achternaam?

Wat is de reden voor je inschrijving?

Wat is de reden voor je inschrijving?

Mogen we het volgende aan je vragen?

Mogen we het volgende aan je vragen?

Wat is je adres?

Wat is je adres?

Oké, we hebben nu bijna alles wat we moeten weten. We moeten je nog één ding vragen:

Oké, we hebben nu bijna alles wat we moeten weten. We moeten je nog één ding vragen:

  • Wat is je voor- en achternaam?
  • Wat is de reden voor je inschrijving?
  • Mogen we het volgende aan je vragen?
  • Wat is je adres?
  • Oké, we hebben nu bijna alles wat we moeten weten. We moeten je nog één ding vragen:

Wat is je voor- en achternaam?

Voornaam

Achternaam

Wanneer ben je geboren?

Wat is je geboortedatum?

Wat is de reden voor je inschrijving?

Reden van contact

Wanneer was de eerste dag van je laatste menstruatie?

Gefeliciteerd met je zwangerschap, laten we je wat beter leren kennen. De volgende vragen gaan over uw zwangerschap.

Goed voor je! Welkom. We hebben het hier erg naar ons zin. We hopen dat je je snel thuis zult voelen. We gaan je nu enkele vragen stellen over je zwangerschap.

Daar kunnen we je zeker bij helpen! We gaan je nu een aantal vragen stellen over je zwangerschap.

We stellen het zeer op prijs dat u zich bij ons wilt aanmelden! We gaan je nu een aantal vragen stellen over je zwangerschap.

Welk ziekenhuis (OB/GYN) of verloskundigenpraktijk begeleidt je zwangerschap op dit moment?

Wie verzorgt op dit moment jouw zwangerschapszorg?

Hoeveel weken ben je nu zwanger? Als je het niet weet, kun je dit leeg laten.

Wanneer was de eerste dag van je laatste menstruatie?

Hoeveel kinderen heb je?

Hoe vaak ben je zwanger geweest?

Hoe vaak ben je zwanger geweest?

Heb je een partner?

Zo ja, wat is de naam van uw partner?

wat is de voornaam van je partner?

wat is de achternaam van je partner?

Hoe lang heb je geprobeerd en getest om zwanger te worden?

Hoe lang heb je geprobeerd en getest om zwanger te worden?

Andere middelen, gelieve te vermelden

Andere middelen, gelieve te vermelden

Hoe kunnen we je bereiken?

Wat is jouw emailadres?

Wat is je telefoonnummer?

Wat is je adres?

Postcode

huisnummer

Adres niet gevonden

Straatnaam

Plaats

Oké, we hebben nu bijna alles wat we moeten weten. We moeten je nog één ding vragen:

Ga je er mee akkoord dat we je gegevens opslaan en je per e-mail of telefoon benaderen. De e-mail aan jou kan persoonlijke gegevens bevatten.

Als we geen gegevens van je mogen opslaan is het niet mogelijk om een medisch dossier te vormen. We kunnen je dan niet de zorg bieden die je nodig hebt. Vanuit privacy wetgeving hebben we je akkoord nodig voor onze dienstverlening.

Wil je nog iets anders aan ons kwijt?

Wil je nog iets anders aan ons kwijt?